Ethiek en 'Moral Management'

Anton van Harskamp

Ik ben vereerd dat ik vandaag voor u een inleiding mag geven. Maar eerlijk gezegd voel ik me ook een beetje ongemakkelijk. Niet alleen omdat ik, als medewerker aan de universiteit, en zelfs als lid van het bestuur van Vogelenzang, behoorlijk ver afsta van de directe praktijk van het leiding geven in een ziekenhuis; en niet alleen omdat ik meen dat goede theorie eigenlijk het best ontplooid kan worden vanuit die directe praktijk; maar ook, omdat het spreken over het beleid rond ethiek en levensbeschouwing met het oog op het verhogen van de morele kwaliteit van een ziekenhuis, en daar gaat het vanmiddag over, een bij uitstek modieus onderwerp is. Vandaar ook, dit terzijde, de indrukwekkend klinkende Engelse en tegelijk wat vage terminologie 'moral management' i.p.v. ethisch of moreel beleid of iets dergelijks.

Niettemin, er zijn redenen om me over dit ongemakkelijk gevoel heen te zetten. De eerste is simpelweg, dat iets wat modieus is, niet per se onzinnig hoeft te zijn. Het bewijs van die stelling hoop ik, voor wat betreft de noodzaak van 'moral management' hieronder te geven.

De tweede reden is, dat ik in zekere zin ook dankbaar moet zijn dat ik als theoreticus hier voor u mag staan - ja, dankbaar! Nog niet zo heel lang geleden was ethiek, het nadenken over onze normen, dus over handelingsvoorschriften als 'je belofte houden', 'respect hebben' e.d., en over waarden, dus over de eigenschappen van mensen en organisaties waarnaar we moeten streven (betrouwbaarheid, openheid e.d.), niet zo lang geleden dus, was dat iets voor wereldvreemde academici. En die hielden zich eigenlijk nog niet eens bezig met concrete normen en waarden, maar vooral met 'meta-kwesties' (of moraal überhaupt te rechtvaardigen was, al of niet afhankelijk is van religie e.d.). Het vak dreigde dan ook in abstracties onder te gaan. Tegenwoordig is het vak 'ethiek' en het nadenken over de manieren om ethische keuzen te 'managen', zoals u weet enorm populair. Zodat de filosoof Stephen Toulmin een befaamd opstel kon schrijven met de titel: 'How medicine saved the life of ethics' ... waarin hij impliciet ethici en filosofen meedeelde dat ze maar dankbaar moesten zijn dat het de gezondheidszorg is, die hun aan atrofie lijdend vak van de ondergang redt. Kortom, vandaar dat ik dus vanmiddag hier ook met enige tevredenheid voor u sta.

Goed, na deze blik op de gevoelens waarmee ik hier voor u sta, begin ik met een kort overzicht van wat ik in deze veertig minuten wil gaan doen.

Het komt in de grond van de zaak neer op toelichting bij elementen van de tekst van mijn hand, die u in de 'reader' heeft aangetroffen. Ik ga er dus van uit dat u die tekst gelezen hebt. Ook neem ik aan dat u de teksten gelezen hebt die daarna volgen en die genomen zijn uit de discussienota's van respectievelijk de NZi en de NZf (CELAZ: College voor Ethische en Levensbeschouwelijke Aspecten van de Zorgverlening), dus de teksten met de Romeinse cijfers IV, V. en VI.

De volgorde die ik aanhoud, kent vier hoofdpunten. Eerst wil ik de formele kenmerken en het formele doel van 'moral management' nog even aanstippen (1), om vervolgens te proberen een beeld te geven van de moeilijkheden, de onmogelijkheden en de beloftes die met de opdracht tot 'moral management' gegeven zijn. De achtergrondgedachte daarbij is, dat 'moral management' aan de ene kant noodzakelijk en onvermijdelijk is, maar aan de andere kant niet als wondermiddel beschouwd mag worden (formeel: normen en waarden moeilijk bereikbaar; materieel: het morele beraad waarop moral management doelt, geeft geen eenduidig juridische zekerheid; voorbeelden: schadebeginsel)(2). Daarop volgt een uiteenzetting, waarin een tweetal bezwaren tegen 'moral management' en een te gemakkelijke invulling ervan weerlegd worden: het praktische bezwaar, dat het teveel tijd kost en het personeel onzeker maakt, de al te gemakkelijke oplossing om 'moral management' te beperken tot het instellen van een ethische commissie, en het meer fundamentele bezwaar dat 'recht en wet' voldoende zijn om de intermenselijke verhoudingen in een psychiatrisch ziekenhuis goed te laten verlopen (het tekortschieten van de centrale juridische categorie van het recht op zelfbeschikking) (3). Tot slot van dit betoog wil ik dan een kort pleidooi houden voor een punt waar mijn speciale interesse naar uitgaat, en dat is dat met name in een psychiatrisch ziekenhuis het onvermijdelijk is, dat er niet alleen ethische keuzen worden gemaakt en verantwoord, maar dat dit ook leidt tot expressie van levensbeschouwing. De tijd van grondslag, signatuur en christelijke identiteit moge voorbij zijn, wanneer Vogelenzang bewust en gewild aan 'moral management' doet - niet bewust en niet-gewild doen we dat altijd al - is het m.i. noodzakelijk dat Vogelenzang in zijn 'mission' (de modieuze vervangende term voor 'identiteit') ook opneemt wat zijn levensbeschouwelijke inzet is (4).

Eén waarschuwing vooraf nog. Uit de inhoudsopgave van daarnet merkt u al, dat ik u niet ga zeggen wat nu het concrete resultaat van 'moral management' moet zijn; ik kan natuurlijk geen lijstje geven van normen en waarden, ingekaderd in een bepaalde levensbeschouwing, bij elkaar het zogenaamde normatieve zelfbeeld van onze instelling. Dat is niet alleen een kwestie van persoonlijk onvermogen, maar komt ook voort uit de overtuiging, dat dit normatieve zelfbeeld over langere termijn door u ontwikkeld en bijgesteld moet worden. Ik kan niet meer doen dan een nogal abstract pleidooi houden voor meer bezinning (reflectie) op uw normatieve zelfbeeld: niet wàt uw zelfbeeld is, maar dàt het verwoord moet worden. Wat dat betreft hoop ik dat u na afloop van deze inleiding hetzelfde zegt als ooit de ondernemer Wagner deed. In 1991 publiceerden de ethici Wempe en Melis een heel goed handboek: Management en Moraal, het ging daarin om management in het bedrijfsleven in de marktsector. En het was een heel goed boek, terecht nog steeds in gebruik, omdat zij het veld van de ethische theorievorming uitstekend in kaart brachten. En de twee ethici vonden het kennelijk handig om een top-ondernemer een 'Ten geleide' te laten schrijven. En dat was Wagner. Hij begon dit 'Ten geleide' met de zin: 'Het is een verdienste van dit boek dat het zoveel vragen onbeantwoord laat ... (die op concrete situaties betrekking hebben') ... Wie het 'Ten geleide' verder leest, zal merken dat Wagner dit niet, zoals ik eerst dacht, humoristisch bedoelde, maar dat hij - terecht - vond dat theoretici op z'n best vragen kunnen stellen, maar dat managers de antwoorden moeten zien uit te vinden, wat vaak veel moeilijker is dan achter een studeertafel vragen en schema's te bedenken.

1. Nu, allereerst, de formele kenmerken van 'moral management'.

Welnu, 'moral management' vooronderstelt bij managers, aan de top en daaronder, bij u dus, dat zij een zintuig hebben om de morele vragen die bij het personeel leven, in de eerste plaats te herkennen, in de tweede plaats ruimte te geven, en in de derde plaats zo mogelijk te oriënteren, te richten naar een consensus toe. Ik licht dit nog even toe.

In de discussienota's van NZi en NZf wordt het een en ander natuurlijk in het wat opgeblazen organisatiejargon als volgt verwoord, u kunt het zelf lezen in de 'reader': de directie, en ik zou toevoegen, iedere leidinggevende, heeft drie strategische taken. Alle drie vooronderstellen ze ethische sensibiliteit. De taken zijn: ten eerste het expliciteren van morele vragen die in de instelling leven, ook in uw sector, eventueel ook op uw afdeling; ten tweede het initiren van overleg, zeg maar van moreel beraad van alle verantwoordelijken; en ten derde het (samen) ontwikkelen van een integrerende normatieve visie.

Ik concentreer me nu voorlopig op die tweede stap. Voor wat betreft het resultaat van die tweede stap, het moreel beraad - ik noemde dat in mijn tekst 'gestructureerd ethisch overleg' - zeg ik nog even, dat deze een systematiek volgt, of in gewone taal, een aantal stappen kent, waarvan de grondtrekken voor elke leidinggevende in de gezondheidszorg bekend zijn (en die trouwens al te herkennen zijn in de strategische taken van het 'moral management'). In de tekst in de 'reader' heb ik die grondtrekken ook even aangestipt (blz. 9 bovenaan). In het algemeen kan men zeggen, dat wanneer zich ergens in de organisatie een blokkade voordoet, of een uitgesproken conflict van belangen - ik heb het dus over de relaties van de medewerkers onderling, niet over de relaties tot de cliënten of de buitenwereld - en wanneer het management de indruk krijgt dat die belangen verweven zijn met morele normen en er bijvoorbeeld een beroep wordt gedaan op de gewetens ('die en die patiënt mag niet op die manier behandeld worden, want dat is niet-humaan', bijvoorbeeld), dan zou het management moeten leren om eerst de primaire reacties, vaak verweven met emoties, naar voren te laten komen, vervolgens om met elkaar de situatie zo te definiëren dat voor elke betrokkene de morele taak duidelijk wordt. En dat laatste betekent dat professionele verantwoordelijkheid verwoordt wordt in termen van een morele taak (die en die behoort dit te doen of dat na te laten). Daarna volgt het vaststellen van de normen, de handelingsvoorschriften; en, niet te vergeten van de motieven van elk van de betrokkenen om aan bepaalde normen de voorrang te geven. Waarna tenslotte de verschillende opties voor handelingen geformuleerd worden, de afweging van die opties plaatsvindt en er een besluit genomen wordt. De grondtrekken van het moreel beraad zijn dus zoiets als: 1) ventileren van emoties, 2) inventariseren, 3) wegen en beslissen.

In mijn tekst in de 'reader' heb ik ook geprobeerd om de inzet van 'moral management' in het algemeen en van 'moreel beraad' in het bijzonder aan te duiden. Die is, om het eens wat duur te zeggen, om de complexiteit van de beslissingen in een organisatie, in het bijzonder wanneer er blokkades of conflicten zijn, te reduceren. Met name door een geordend verloop van de discussie tot stand te brengen, en bijvoorbeeld belangen van personen of groepen, emotionele betrokkenheid en normen van elkaar te onderscheiden.

Eén van de middelen daarbij - in het organisatiejargon zegt men graag 'instrumenten' - is de poging om de kwestie die aan de orde is, als normatieve kwestie te verhelderen, door die waar mogelijk om te zetten in termen van een dilemma tussen basisprincipes; dat zijn de niet slechts voor de gezondheidszorg maar voor het hele publieke domein geldende principes, te weten de principes 'geen schade toebrengen', 'weldoen', 'respect voor autonomie van anderen (met name van patiënten)' en het principe van 'rechtvaardigheid'. Het dominante dilemma in de psychiatrie, dat wil zeggen op het niveau van de behandelaars, is dat tussen het principe van weldoen en het principe van respect voor autonomie.

Ik zeg bij wijze van intermezzo, dat in de psychiatrie - ik heb het over de psychiatrie binnen het traditionele APZ-milieu - de kans, ja zelfs de noodzaak om het respect voor autonomie te schaden, om paternalistisch te zijn, levensgroot aanwezig is. 'Paternalisme' hoef je dan niet in eerste instantie als een pejoratieve term te zien. Volgens de ethicus Ron Berghmans - ja, dezelfde die een paar maanden geleden op de studiemiddag t.g.v. afscheid van drie bestuursleden van Vogelenzang sprak - is er sprake van paternalisme, wanneer men handelt vanuit de intentie om voor iemands welzijn op te komen, waarbij men dat handelen niet, of niet in zijn geheel, laat bepalen door iemands actuele wensen en keuzen. Zo omschreven is 'paternalisme' onvermijdelijk in de psychiatrie, zeker in de APZ-sfeer, waar ik me in dit verhaal dus toe beperk. Nu bestaat volgens nogal wat ethici en cultuurfilosofen er in onze westerse cultuur de tendens om het respect voor autonomie, in de zin van absolute aanvaarding van het recht op zelfbeschikking van de ander, aan de top van de hiërarchie van waarden te plaatsen. Het is een soort primordiale intuïtie geworden, diepgaand geïnternaliseerd en vanzelfsprekend geworden. En dat betekent volgens de ethicus Feinberg dat elk paternalisme - en voeg ik toe, dus ook de psychiatrie als klinische activiteit - 'presumptively blamable' is, letterlijk zoiets als 'vermoedelijk, bij voorbaat, laakbaar'. Met andere woorden, de psychiatrie bevindt zich in een cultureel klimaat, dat natuurlijk ook doorgedrongen is in de psychiatrie zelf, waarin men als vanzelfsprekend zichzelf moreel moet legitimeren. Psychiatrie staat onder een grote legitimatiedwang, want is immers 'presumptively blamable'.

[Nogmaals, ik heb het over de psychiatrie binnen het APZ-milieu. Wanneer je mensen als Hans Achterhuis en Willem Jan Otten in hun commentaar op het Hoge Raad Arrest in de zaak Chabot mag geloven, wordt aan de psychiater die apriori belijdt dat hij of zij zonder meer het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt erkent, een invloed toegemeten die juist ver uitgaat boven de medisch-psychiatrische mogelijkheden, en is er ná die erkenning in het geheel geen sprake meer van legitimatiedwang vanuit de samenleving: een merkwaardige paradox in de publieke waardering van de psychiatrie]

[Je zou ter verklaring van die legitimatiedwang voor, kortweg, de APZ-psychiatrie er ook een groot aantal globale historische ontwikkelingen bij kunnen halen, als groeiende mondigheid en individualisering, afbraak van de idee dat er voorgegeven objectieve zingevingskaders zijn, eventueel de doorwerking van de anti-psychiatrie en de opkomst van de cliëntenbeweging, maar hoe verschillend ook, met al die ontwikkelingen is verbonden de steeds dieper en breder geldende waarde van het respect voor de autonomie van de ander - en het daarmee corresponderende recht op zelfbeschikking; die ontwikkeling is het, die de psychiatrie voor de toenemende noodzaak stelt zichzelf naar binnen en naar buiten toe moreel te legitimeren; dat is, zo lijkt het de vanzelfsprekendheid gaan overheersen, dat psychiatrie in de eerste plaats een onder druk zet.]

Maar goed, dit was een uitstapje. snel naar het laatste formele kenmerk van 'moral management'.

Die betreft het doel van 'moral management'. Dat doel, of liever het ideale streefpunt van 'moral management' is om concrete discussies die een ethische spits hebben, zodanig te leiden en te begeleiden, dat elke betrokkene na afloop kan instemmen met het besluit, of wat minder positief geformuleerd, er mee kan leren leven; die instemming zou dan moeten berusten op de ideale omstandigheid, dat de beslissing niet tot stand is gekomen doordat één persoon of één groep tactisch manoeuvrerend het meeste voordeel eruit gesleept heeft, al of niet met puur juridische of economische argumenten, maar doordat alle belangen meegewogen zijn.

['Moral management, kunnen ethici tamelijk onbekommerd zeggen (bijvoorbeeld H.J.L. van Luijk), doet daarmee een beroep op de openheid, de gelijkheid en de serieuze discussiebereidheid van alle betrokkenen. Ook de nota's van NZi en NZF doen dat. Maar hier zit, ik zeg het er even bij, zowel filosofisch als praktisch een addertje onder het gras, waar ik alleen even op wil wijzen, zonder het te kunnen verwijderen. Dat is het gegeven, dat openheid, gelijkheid van alle betrokkenen en serieuze discussiebereidheid (incl. de bereidheid om apriori standpunten van de ander te herkennen) waarden zijn die enerzijds 'moral management' pas mogelijk maken, dus voorwaarden zijn van de discussie, maar die anderzijds juist ook in het entameren en houden van ethische discussies juist ook om zo te zeggen dieper verankerd worden in de gewoonten, dus niet alleen voorwaarden, maar ook doel zijn. Logisch wringt het daar een beetje; agogisch misschien niet, omdat daar wel de figuur bekend is van een proces, dat mogelijk gemaakt wordt door bepaalde waarden, terwijl tegelijkertijd het verdiepen van die voorwaarden als het ware één van de belangrijkste doelen wordt.]

2. Ik laat het bij deze formele constateringen en ga puntsgewijs wat dieper in op aspecten van 'moral management'. Mijn tweede hoofdpunt. Het zal nog wel even abstract blijven.

(a) Een kwestie is allereerst dit: 'moral management' is ten diepste een poging om de cultuur binnen een organisatie te beïnvloeden.

Nu kan men met het woord 'cultuur' zoals u weet, vele kanten op. Er zijn letterlijk honderden definities van. De nota's van NZi en NZf geven in de lijn van het organisatiekundig denken geen definitie; ik zal dat ook niet proberen. Maar ik wil wel even kwijt dat de nota's een beetje de problematiek van 'moral management' verhullen, doordat ze zo'n nette boedelscheiding suggereren tussen de structuur van een organisatie èn de cultuur daarvan. Dat is inzoverre verhullend, dat miskend kan worden dat management ten aanzien van structuren gemakkelijker is en sneller tot zichtbare resultaten zal leiden, dan 'management' op het gebied van de cultuur. Daarom is meer inzicht gevend het model dat ik het 'schillenmodel' van de cultuur van een organisatie noem. Dat model is ooit, juist met het oog op beïnvloeding en verandering van een bedrijfscultuur, door G. Hofstede gebruikt (zonder overigens het woord 'schillenmodel' te gebruiken). De voorstelling in de lijn van Hofstede is dan, dat een cultuur bestaat uit tenminste vier lagen, die hoe dieper je komt, moeilijker en moeizamer te veranderen zijn. De buitenste laag is die van de symbolen, bijvoorbeeld het logo, de huisstijl, het beeld van de gebouwen, kledingvoorschriften e.d.; dan komen de laag van 'de helden', de meer of minder charismatische sleutelfiguren. Die kun je ook nog tamelijk gemakkelijk veranderen, door die figuren te ontslaan of ze ontslag te laten nemen. Dan komt de laag van wat de genoemde nota's de structuur noemen en die ik in de lijn van het schillenmodel de schil van geïnstitutionaliseerde rituelen noem. Dat is de laag waar het gaat om de ordening van het werk, dus de laag waar je het werk ordent en controleert via collegiaal geldende afspraken, en via die lijst van instrumenten als omschreven codes, protocollen, toetsings- en ethische commissie's e.d.. De diepste laag is die van de omgangs- en gedragsvormen, en die worden, zo nemen we aan, geregeld, of in ieder geval informeel getoetst, door intuïtief geaccepteerde en meestal niet verwoordde normen, waarden en levensbeschouwingen.

Dit schillenmodel, dat net zo veel en net zo weinig waarde heeft als andere modellen, is alleen maar één manier om aan te geven, dat beïnvloeding van geldende normen en waarden - en daar gaat het om bij 'moral management' - dus nog een langer en moeizamer gebeuren zal zijn dan het wennen van een organisatie aan een nieuwe functie (zorgmanager) of het leren opstellen en werken met protocollen.

(b) Het tweede wat ik hier aanstip is, dat men aan de ene kant in de psychiatrie, met name in een APZ, genoodzaakt is om aan 'moral management' te doen - al was het maar via de druk die van buiten komt om ons ook moreel te legitimeren, de legitimatiedwang tot ethiek die ik al even aanstipte - maar dat men aan de andere kant niet moet verwachten dat de uitkomst al te gemakkelijk als een afgerond geheel te presenteren is. Ik bedoel dit: het ideaal van 'moral management' is uiteindelijk consensus, en zelfs zodanig dat het op z'n minst binnenshuis leidt tot de formulering van een zelfbeeld; dat is de facto de derde stap van het 'moral management'. Tot dusver heb ik nog steeds over de tweede stap ('het initiëren van communicatie') gehad, zeg maar de weg daarnaar toe - en over die tweede stap blijft het voorlopig nog even gaan. Alleen aan het slot komen wat opmerkingen over de derde stap (moreel zelfbeeld, dan wel 'Ontwikkelen van een integrerende visie'). Dus nog even verder over de weg naar dat laatste.

Die weg is dus de ethische discussie en de reflectie, het moreel beraad. Kenmerkend daarvoor is onder meer, dat de kring van degenen die meedoen, heel ruim getrokken wordt, ruimer wellicht dan alleen een managementsconferentie; verder is kenmerkend de principiële gelijkwaardigheid van alle betrokkenen [waarbij ik me wel afvraag of de neiging in de ggz om de verantwoordelijkheden van alle behandelaren zo specifiek mogelijk te definiëren, en in onderscheid van elkaar, niet in spanning staat met de gelijkwaardigheid die de ethische discussie vraagt].

En dan is er nog iets eigens aan alle ethische discussies over moraal, die de aanname, dat je heel gemakkelijk tot een door allen gedeelde uitkomst komt - en dus tot een zelfbeeld kan leiden - relativeert. Dat hangt samen met de kenmerken van morele uitspraken, dus van morele oordelen. Aan de ene kant is het zo, dat een moreel oordeel geworteld is in het individueel-particuliere en affectieve leven van ieder, terwijl men aan de andere kant bij het uitspreken van een oordeel altijd een beroep doet op algemene instemming (Kant: universaliseerbaarheid van een moreel oordeel). Bij uitspraken als 'spruitjes vind ik vies' of 'Gerard Reve is de beste schrijver van Nederland' kunnen we doorgaans wel accepteren dat iemand anders een andere mening heeft. Het zijn geen morele oordelen. Maar bij morele oordelen is die bereidheid veel minder sterk aanwezig. Het uitspreken van een moreel oordeel bevat als het ware het dringend verlangen dat ieder die in dezelfde omstandigheden leeft, er zo over moet denken. Dat maakt discussie, moreel beraad, zowel moeilijker, vanwege de verworteling in ieders particulariteit dus, als tegelijkertijd noodzakelijker. En dat betekent ook, dat 'moral management', hoe ook uiteindelijk gericht op consensus, zich allereerst presenteert als geordende discussie. Het levert niet al te snel een afgerond systeem op aan bijvoorbeeld kant en klare verplichtingen, verboden, aanbevelingen of aan een heel duidelijk geheel aan normen en waarden die voor de instelling specifiek zijn. Niet al te snel, zeg ik. Dat gericht zijn op een meer specifiek totaalbeeld is overigens wel wezenlijk voor 'moral management'. Aan het slot kom ik daar nog op terug.

(c) De derde kwestie die ik bij de formele kenmerken van 'moral management' wil aanstippen, betreft de functie van de morele principes en van de dilemma's die met de botsing van die principes gegeven zijn.

In de medische wereld bestaat sterk de neiging, u weet het, om ethiek vooral te zien als een soort denken dat leidt tot zorgvuldig handelen. Dat Met die neiging is vaak de opvatting verbonden dat zolang men maar precies volgens een vastgestelde procedure handelt, men moreel gerechtvaardigde beslissingen kan nemen. Het gevaar bestaat nu, dat men in concrete situaties waarin ethisch geargumenteerd wordt, men de basisbeginselen - nogmaals: geen schade toebrengen, weldoen, respect voor autonomie en rechtvaardigheid - als semi-juridische normen gaat beschouwen, die het einde van het werk met zich mee zouden brengen. De gedachte kan ontstaan, dat, omdat nu eenmaal juridische normen hun geldigheid ontlenen aan de procedure waarlangs ze bereikt worden en omdat het ethisch discours ook een soort procedure kent, men de oplossing in handen heeft wanneer men eenmaal uitgekomen is bij de basisbeginselen.

Om het problematische van die opvatting te verduidelijken, vertel ik u even, dat onder ethici in Nederland een klein stammenstrijdje woedt over de vraag of het in de ethiek wel of niet dient te gaan om het verhelderen van een probleem in termen van basisdilemma's en basisbeginselen (de hermeneutici contra de rationalistisch-angelsaksische verdedigers van de liberale moraal). De argumenten van de tegenstanders lopen ongeveer als volgt. De vooronderstelling van het denken naar principes toe, is dat in een pluralistische samenleving en daarmee ook in de gezondheidszorginstellingen, het feitelijk onmogelijk is geworden om alle neuzen voor wat betreft levensovertuiging en morele visies in één richting te laten wijzen. Dat zeggen overigens ook de meer radicale voorstanders van, zeg maar, de principe-ethiek. Daarom, zo vervolgen de tegenstanders, gaat men feitelijk minimalistisch te werk. Men construeert een soort 'smalle moraal', een minimum aan morele normen, waarmee gewone doorsnee mensen mee kunnen instemmen.

De bezwaren die de tegenstanders dan hebben, zijn bijvoorbeeld van maatschappijkritische aard: wanneer men ethiek gaat opvatten als een vorm van herleiden tot, en van toepassing van de minimum-normen die in de burgerlijk samenleving gelden, past men zich zonder meer aan, namelijk aan de medische ontwikkeling en wordt die stilzwijgend gelegitimeerd. Fundamentele kritiek is onmogelijk. In het APZ zou volgens de tegenstanders bijvoorbeeld alleen een discussie mogelijk zijn over de vraag hoe behandelaren de zorg het best aan kunnen laten sluiten bij de cliënten, niet of APZ-zorg überhaupt te rechtvaardigen is. Dit argument laat ik voor wat het is.

Een ander argument tegen de wijze van ethiek bedrijven die ik, en ook de nota's van NZi en NZf voorstaan, is, dat redeneren naar de basisprincipes toe reductionistisch is, waardoor de neiging bij behandelaren en ethici zou kunnen bestaan om zich als amateur-juristen te gaan gedragen, terwijl ze daardoor de tragiek en de verdeeldheid en het uiterst complexe karakter zouden gaan miskennen van de problemen waarmee behandelaren worstelen. Wat een complexe tragedie was, zegt bijvoorbeeld filosoof Gerard de Vries, wordt op deze wijze gereduceerd tot een conflict van belangen en basisplichten, waarvoor men via instrumenteel argumenteren oplossingen zoekt.

En het laatste argument dat ik aantref van de tegenstanders, is dat de basisprincipes simpelweg niet eenduidig, maar meerduidig zijn. Respect voor autonomie bijvoorbeeld, kan in principe betekenen, dat we moeten aanvaarden dat ieder mens autonoom is, maar ook, dat we de mensen die empirisch gezien niet over het vermogen van autonomie beschikken, dat vermogen moeten bijbrengen; bevordering van autonomie dus (een morele taak). Twee geheel verschillende visies op het respect voor autonomie!

De gematigde voorstanders van het denken naar principes toe en het toepassen ervan - waartoe ik dus ook behoor - constateren allereerst simpelweg, dat de tegenstanders er niet in slagen om aan te geven hoe dan wel op een beredeneerde en dus redelijke manier met morele problemen omgegaan moet worden in praktijksituaties. Veel verder dan oproepen tot een narratieve ethiek, of tot het uit laten woeden van ethische conflicten, of tot het beklemtonen, dat mensen een zekere morele wijsheid moeten hebben (Aristoteles' 'phronèsis') komen ze niet. En één van de morele impulsen uit de soort van ethiek die o.m. de nota's voorstaan, en die ik vanmiddag hier dus verdedig, is juist dat het noodzakelijk en mogelijk is om inderdaad redelijk te argumenteren over morele kwesties.

Het belangrijkste argument van de voorstanders van, zeg maar, de basisprincipes-ethiek is echter, dat inderdaad de morele principes niet als afsluiting van het denken beschouwd mogen worden, zeker niet als semi-juridische normen, die de beslissing gewoon met zich meebrengen; maar dat die principes juist aanleidingen zijn tot ethisch en vooral ook medisch-technisch verderdenken. Het argument dat ik mijn tekst in de 'reader' ontvouw, is feitelijk een pleidooi om binnen wat ik maar noem de cyclus van het psychiatrisch handelen en denken - ik weet niet hoe het vakjargon is - uitdrukkelijk aandacht te besteden aan morele dilemma's en juist daardoor beter te gaan werken.

Laat ik dat kort toelichten. Allereerst, wanneer men in het moreel beraad aan een moreel dilemma toekomt, is het inderdaad zo, dat er geen regel is die vastlegt wanneer je bijvoorbeeld voor de vooronderstelde autonomie van een patiënt moet kiezen die met ontslag wil, of wanneer voor zachte of minder zachte overreding gekozen gaat worden om door te behandelen. De vier principes hebben een prima facie karakter, ze hebben een zekere vanzelfsprekendheid, maar er moet wel verder gedacht worden, ook op ethisch niveau. Zo zijn er formele randvoorwaarden te noemen waaronder inbreuk op één van de polen van een dilemma - bijvoorbeeld op het autonomieprincipe - te rechtvaardigen valt; bijvoorbeeld: (a) het doel waarom de inbreuk gerechtvaardigd is, moet haalbaar zijn; (b) er zijn geen opties die geen inbreuk op de autonomie impliceren; (c) de inbreuk moet zo klein mogelijk zijn; (d) de effecten van de inbreuk moeten zo veel mogelijk beperkt worden. Dit soort formele eisen kunnen, zo vermoed ik, de kwaliteit van de behandeling verhogen, want ze dwingen de behandelaars vervolgens ook medisch-technisch dieper te gaan.

Nog een voorbeeld. In zijn dissertatie over paternalisme in de psychiatrie geeft Ron Berghmans onder meer aan, hoe ethische reflectie op bijvoorbeeld het principe van het geen schade toebrengen, leidt tot een geheel aan vragen aan behandelaren die erop neerkomen hoe medisch en zorg-inhoudelijk schade zo precies mogelijk te omschrijven valt. De ethische bezinning op de definitie van schade als het aantasten van de belangen van de patiënt, leidt tot een serie ethische vragen, die alleen door professionals beantwoord kunnen worden: gaat het bij een dwangmaatregel bijvoorbeeld om het aantasten van elk willekeurig soort belang of van door patiënt en behandelaar hoog gewaardeerde menselijke belangen? Vervolgens: is de schade ernstig, dat wil zeggen groot of klein; en is het risico dat die schade optreedt hoog of laag? Is de schade reversibel of niet? etc. In beginsel vragen, die ethisch geïndiceerd zijn, uiteindelijk aan het einde waarschijnlijk toch weer om een ethische afweging vragen, maar die, mits uitdrukkelijk gesteld, de kwaliteit van het werk - op de behandelvloer - m.i. kunnen verbeteren.

3. Ik kom bij mijn derde hoofdpunt. Dat is het onderdeel van mijn betoog, waarin ik twee bezwaren tegen 'moral management' wil weerleggen en wil waarschuwen voor een al te gemakkelijke oplossing voor 'moral management' . Ik ben tot nu toe, vind ik zelf, ergerlijk abstract geweest. Daarom begin ik met de meer concrete en praktische bezwaren, waarna ik dit hoofdpunt afsluit met een afrekening met de gedachte, dat 'recht en wet' meer dan voldoende zijn - meer dan ethiek en levensbeschouwing - om de zaken in een APZ goed te laten verlopen. Dat zal dan helaas wel weer een abstract betoog worden.

(a) Ik kan niet alle praktische bezwaren tegen ethiek in de gezondheidszorg opnoemen en uitgebreid behandelen - let wel, ik heb het nog steeds over de gevolgen van de tweede stap van 'moral management', het ruimte geven aan moreel beraad.

De belangrijkste praktische bezwaren zijn waarschijnlijk deze: ethiek kost tijd en die hebben we niet, ethiek maakt mensen onzeker, en als laatste: ethiek vertelt niets nieuws, het is op z'n best een onschadelijke hobby voor wat tobberige figuren.

Wat betreft het tijdsargument kan ik kort zijn. Het argument is niet echt serieus. Tijd is niet iets wat je hebt, maar wat je maakt, zoals iedere managementtraining haar cliënten telkens weer inprent (H.J.L. van Luijk). En bovendien: een besluit met ethische dimensie direct nemen, gaat inderdaad sneller dan alle vragen en dilemma's tot hun recht laten komen. Alleen: achteraf moet je dan niet zelden extra tijd investeren, zeker als een besluit bekritiseerd wordt, bijvoorbeeld door een PVP of een cliëntenraad, om maar wat te noemen. Waarom heb ik, hebben wij, dat besluit ook al weer genomen? Waarom is dat zo gedaan? Wie hebben we met hun specifieke verantwoordelijkheden ook al weer geconsulteerd, of hebben we dat niet gedaan? Als er een duidelijk overzicht is van redeneringen, morele principes, medische en zorginhoudelijke handelwijzen, en men dus kan aangeven dat er ook ethisch weloverwogen gehandeld is, zal dat bij de mensen op de werkvloer en bij de verantwoording goed werken. Een zekere tijdsinvestering is verantwoord.

De andere praktische argumenten kun je op verschillende manieren weerleggen. Bijvoorbeeld voor wat betreft de onzekerheid: het is de verantwoordelijkheid van het management in de psychiatrie om personeel aan te trekken dat in dit beroep tegen een behoorlijke mate aan onzekerheid kan. Bovendien heb ik de indruk dat er de facto in de psychiatrie al een behoorlijk mate aan onzekerheid bestaat, wellicht niet existentiële onzekerheid, ook zeker niet een angstige of tobberige onzekerheid, maar wel, om zo te zeggen, rol-onzekerheid, vooral de rol naar buiten toe. Dat heeft alles te maken met de legitimatiedwang die op de psychiatrie rust.

En dan nog dit: het is te verdedigen om te zeggen, dat in een zo sterk met morele problematiek verweven vak al psychiatrie, juist wanneer men niet uitdrukkelijk probeert om ethische discussies cultureel te 'managen', dat tijd zal kosten en extra onzeker maakt. Ethiek is altijd ook gericht op een zekere veralgemenisering van normen, op abstrahering van de concrete situaties, teneinde die normen in gelijksoortige situaties met de nodige flexibiliteit toe te passen. In de psychiatrie zal juist een situatie-ethiek, de inzet om telkens opnieuw te beginnen, veel tijd, en zo niet onzekerheid, dan op den duur juist een zekere afstomping in gevoeligheid veroorzaken voor morele problematieken.

Maar is, afgezien van de onmiskenbaar extern-culturele druk, het vak 'psychiatrie' wel zo verweven met morele problematiek? Eigenlijk een vraag die niet eens gesteld, laat staan beantwoord moet worden, zeker niet hier, voor u. Het vak zelf beantwoordde immers altijd al aan een publiek-morele norm: de zorg voor en de behandeling van mensen met psychische problemen. Maar toch maar even, al was het maar om mezelf maar eens te overtuigen, en misschien om u uit te lokken om mij tegen te spreken, ook binnen de 'techniek' van het vak zijn er volop morele kwesties. In de tekst in de 'reader' heb ik daar wat over gezegd. [En als ik zo vrij mag zijn om even uit te wijden: vorige week was ik net als velen van u bij de promotie van Bert van der Werf. Het viel me op dat in zijn boek de normatieve dimensie heel sterk aanwezig was. Opvallend was alleen al hoe vaak, met name in het eerste hoofdstuk maar ook daarna nog, de termen 'normen en waarden' voorkomen. Bij de keuze van de doelstellingen van de zorg voor chronische patiënten bijvoorbeeld: herplaatsing, therapeutisch aanwenden van APZ-milieu, structuur bieden, stabiliseren, etc, in al die verschillende doelstellingen speelt, voorzover ik het begrijp, niet alleen een inschatting van de behandelaren over de patiënt - eventueel in de lijn van Van der Werf vooral bepaald door de wensen van de patiënt - een rol, maar ook een visie op wat in meer algemene zin, los van concrete personen 'het goede leven' is. Al in de definiëring en keuzen van begrippen als rehabilitatie, revalidatie en resocialisatie zitten sterk moreel-normatieve momenten. En wanneer ik de inzet van het boek goed begrijp, en de commentaren van verschillende opponenten tijdens de promotie ook, was één van de hoofdkwesties zelfs van ethische aard. Want de beslissing van Van der Werf om zich niet te richten op het voorspellen van gedrag van chronische patiënten in beschermde woonvormen, was niet alleen, zo lijkt mij, geïndiceerd door de constatering dat niet met wetenschappelijke zekerheid dat gedrag te voorspellen bleek, maar ook door het morele verlangen om naar de instemming van patiënten te vragen, terwijl ik bij vrijwel alle opponenten het morele oordeel meende te horen doorklinken dat Van der Werf er uiteindelijk toch niet in slaagt om de instemming van de patiënten volledig aan bod te laten komen; hìj, onderzoeker en behandelaar is het immers die de Zorg-Aanbod-Schaal verwoordt en die in die schaal zijn 'normen en waarden' expliciteert (blz. 49). Ik wil absoluut geen kritiek op dit proefschrift naar voren brengen, het pleit alleen maar voor een proefschrift wanneer het niet alle mogelijke achtergrondsvragen meeneemt, maar ik denk dat het zinnig zou zijn, wanneer er nu ook eens een onderzoek kwam, een diepgaande discussie desnoods, of een reeks aan discussies, waarin die kennelijk apriori levende normen en waarden - duidelijk onderhevig aan de modes van de tijd - onderzocht werden op hun betekenis voor het medisch en zorginhoudelijk werk in de instelling.

Nee, ethiek kan eenvoudigweg geen onschadelijke hobby voor de tobbers binnen de psychiatrie zijn: want het zindert en knispert volgens mij in uw werk van de ethische en levensbeschouwelijke overtuigingen en vragen.

(b) Een volgend praktisch punt: in nogal wat instellingen wordt wel de noodzaak erkent van zoiets als de noodzaak van 'moral management', maar dan wordt de uitvoering van die taak toebedeeld aan een ethische commissie. Ik heb het uiteraard niet over het type ethische commissie, dat patiëntgebonden onderzoek en medische experimenten toetst, maar over het type commissie dat zich richt op het bespreken van problemen in de zorg- en behandelpraktijk en op het ethisch richtinggeven aan die praktijk.

Ik ben geen voorstander van het uitbesteden van die taak van 'moral management' aan een dergelijke commissie. Allereerst niet om de simpele reden, dat een dergelijke commissie doorgaans niet afdelingen als bijvoorbeeld personeelszaken of de administratieve dienst 'meeneemt'. Ik heb me in mijn verhaal hier weliswaar geconcentreerd op de 'behandelkant', maar in mijn tekst in de 'reader' hoop ik duidelijk gemaakt te hebben dat de morele thematiek in deze, tussen aanhalingstekens 'dienstverlenende' afdelingen, interfereert met morele thematieken in de instelling als geheel, zodat dus ook daar de noodzaak van 'moral management' is. In het financiële management spelen natuurlijk waarden als loyaliteit, geheimhouding, integriteit, objectiviteit een rol, en zullen bij de budgettering als verdeling van schaarse middelen binnen de instelling feitelijk allerlei morele afwegingen plaats vinden, bijna altijd natuurlijk binnen het spanningsveld tussen de instrumentele norm van financiële haalbaarheid en de substantiële norm van rechtvaardigheid. Iets soortgelijks zal zich, tenminste als ik wat bedrijfsethische literatuur bekijk, in sterke mate ook in het personeelsmanagement voordoen. In teksten van H.J. van Zuthem kun je regelmatig lezen, dat juist in een tijd van pragmatisering van de arbeid (na de periode van de humanisering in de jaren '60 en '70), het centrale dilemma van doelmatigheid of rechtvaardigheid juist ook in de personeelsmanagement in de gezondheidszorg een brandend dilemma is. Dit soort kwesties zal de gewone ethische commissie dus over het hoofd zien.

De andere reden om 'moral management' niet aan een ethische commissie uit te besteden, is dat in de praktijk blijkt, dat deze commissies meestal maar in zeer beperkte mate uitvoering kunnen geven aan 'moral management'. Tenminste wanneer ik Ghislaine van Thiel en Alex Huibers mag geloven, die in een artikel uit '94 meedelen in 1993 een onderzoekje naar het functioneren van 70 commissies ingesteld te hebben. De taken die ethische commissies kunnen hebben, en die bij elkaar idealiter wel op behandelniveau een vorm van 'moral management' zouden kunnen stimuleren zijn kortweg:

1) verheldering van en advies over een concreet moreel probleem (consultatieve taak);

2) stimuleren van algemene discussies (bijvoorbeeld via de vorming van multidisciplinaire groepen);

3) educatie van zorgverleners;

4) protocollen schrijven bij extreem moeilijke beslissingen (bij euthanasie bijvoorbeeld)

5) adviseren van de directies.

Welnu, in de praktijk zou blijken dat ethische commissies zich in meerderheid en voor het grootste deel van hun tijd bezig houden met het adviseren over concrete morele problemen en vooral met het schrijven van protocollen. Aan de andere taken, met name aan normatieve cultuurvorming - en dat is 'moral management' - komen de commissies niet toe. Integendeel, wat al met het benutten van enig gezond verstand te verwachten was, blijkt ook te gebeuren, ook, althans dat maak ik op uit wat Van Thiel en Huibers zeggen, namelijk: morele problemen worden gedelegeerd naar de commissie, consensusvorming op de werkvloer wordt juist niet bereikt, en het niveau van het ethisch denken in de instelling als geheel wordt juist niet verhoogd. Vooral doordat commissies er toch naar gaan streven om bij concrete morele problemen met duidelijke normen voor de dag te komen, die dan vastgelegd worden als het laatste woord voor andere soortgelijke gevallen (en dus niet, zoals mijn ideaal is, tot betere medische en zorginhoudelijk werk leiden). Zo zou bovendien in de praktijk door deze commissies een proceduralistische, dus semi-juridische wijze van ethiek bedrijven, in de hand gewerkt worden. Niet zomaar instellen dus, zo'n ethische commissie.

(c) Het laatste bezwaar tegen 'moral management' dat ik graag nog even wil aanduiden. Dat is: recht en wet zijn voldoende om de zaken in een psychiatrisch centrum te laten verlopen. Ethische reflectie en ethische consensusvorming, laat staan levensbeschouwelijke consensusvorming, zijn niet noodzakelijk.

Het zal u duidelijk zijn, dat ik dat bezwaar verwerp, al was het maar omdat ik hier over 'moral management' sta te praten. Het is me bij mijn voorbereiding gisteravond op dit specifieke punt niet gelukt om een betoog te ontwikkelen dat in één rechte lijn loopt. In plaats daarvan heb ik een paar min of meer los staande overwegingen.

- Ik begin met één van de meest abstracte. De vraag of recht en de expressie daarvan in wet voldoende zijn, is in laatste instantie een vraag naar de laatste fundering van menselijk handelen. En dat houdt dan in dit geval de vraag in: moet onder recht en wet nog een andere fundering gelegd worden, die van moraal en misschien nog verder weg, die van levensbeschouwing, al of niet van religieuze aard? Het opvallende is volgens mij nu, dat wanneer je over die vraag nadenkt als vraag - dus nog niet probeert die te antwoorden - men na een aantal tussenstappen die ik hier niet kan maken, tot de conclusie kan komen, dat het juist een levensbeschouwelijk geïnspireerde visie is, die erover beslist of je die vraag met ja of nee beantwoord. Heel kort: als je bijvoorbeeld vindt, dat menselijk leven uiteindelijk een strijd om het bestaan is en dus ook altijd een strijd tegen elkaar, en als je vindt, dat zonder duidelijke, algemeen geldende en aan ieder bekende regels en wetten, de chaos ontstaat (kortweg, dat mensen au fond verscheurende wezens zijn), dan heeft recht geen extra fundering nodig. Recht en wet zijn dan simpelweg het laatste fundament voor samen-leven en dus ook voor organisaties. Wanneer je echter denkt, dat recht en wet cultureel gebonden zijn en dus steeds veranderlijke uitdrukkingen van verantwoordelijkheid voor de ander, een verantwoordelijkheid die als vanzelf ontstaat, en die je primaire eigenbelang doorbreekt, bijvoorbeeld wanneer je iemand in het gelaat ziet die lijdt - ik denk hier aan de filosoof Levinas -, dan is het duidelijk dat er volop ethische overwegingen plaats moeten hebben, dat zijn nadere bepalingen en afwegingen noodzakelijk van al die manieren waarop je invulling geeft aan die primaire verantwoordelijkheid.

De tegenspraak in de stelling dat recht en wet voldoende zijn en moraal en levensbeschouwing overbodig, is dus dat dit au fond een bepaalde levensbeschouwelijke visie verraadt en een moraal die geobsedeerd is door orde.

- Goed, dat was dus heel abstract; veel overtuigingskracht zal dit argument in de praktijk niet hebben. Ik blijf nog even abstract. En vermeldt direct dat recht en moraal natuurlijk niet volstrekt gescheiden domeinen zijn. Achter het recht, met name achter het vigerende en het bestudeerde gezondsheidsrecht ligt een sterke morele impuls. Hoewel die terminologie weer niet door alle gezondheidsrechtdeskundigen overgenomen zal worden. Want volgens Leenen bijvoorbeeld - Nederlands bekendste gezondheidsjurist - berust gezondheidsrecht op twee juridische pijlers. Dat is de pijler van het recht op gezondheidszorg en de pijler van het zelfbeschikkingsrecht, de eerste met enige goede wil een grondrecht te noemen, dat bijvoorbeeld in de Europese verklaring ter bescherming van de rechten van de mens is verwoord; de tweede noemen gezondheidsjuristen 'als het ware' een basisrecht. Ze doen dat zo, omdat dit recht noch in de Grondwet, noch in andere wetten, noch in mensenrechtverklaringen voorkomt. Dit zogenaamd basisrecht kan volgens hen uit deze documenten gedestilleerd worden. Maar zeker is m.i. toch wel, dat de meeste gezondheidsjuristen en ook de wetgeving (z. de BOPZ en WGBO, waarover u het vanmorgen gehad hebt), een sterk accent op zelfbeschikking leggen, juist vanuit een bekende morele impuls, namelijk de overtuiging dat in een situatie van ziekte de patiënt de zwakkere, meest kwetsbare partij is, en dus via extra wettelijke maatregelen beschermd moet worden. En aangezien articuleren van moraal alleen maar kan via discussie, is de conclusie heel eenvoudig dat recht en wet alleen ruimte moeten bieden voor nadere ethische reflectie.

- Over de Wet BGO gesproken. Ik weet niet wat er vanmorgen in uw gesprekken naar voren gekomen is. Maar de conclusie die ik trek uit de discussies rond de wet die ik opgevangen heb, is dat deze de noodzaak tot ethische reflectie in de psychiatrie versterkt. Ik heb begrepen - maar hier ben ik een simpelmans - dat wanneer je de wet heel strikt zou interpreteren, de behandelaren in moeilijkheden komen. Dan is er inderdaad alleen in de relatie arts - patiënt de contractuele relatie; een relatie die gebaseerd is op de premisse, dat beiden over alle cognitieve en affectieve vermogens beschikken en handelingsbekwaam zijn. Dan zijn er in beginsel twee mogelijkheden: of de behandelaar handelt zo minimalistisch mogelijk, overeenkomstig het contract - wat in de psychiatrie niet zo gauw kan gebeuren, of de wet gaat de beleving van de therapeutische relatie bepalen, waardoor de feitelijke afhankelijkheden in de relatie tussen behandelaar en patiënt juist niet erkend worden door de patiënt; wat dus juist tegen de geest van de wet pleit, voorzover die ook mee wil helpen aan de bevordering van de autonomie van de patiënt. Uit de discussies over het voorontwerp, waarvan ik iets opgevangen heb, maak ik op, dat er ook minder strikt-juridische interpretaties mogelijk zijn, voornamelijk doordat er ook gesproken wordt in de wet over professioneel handelen en de noodzaak om een goede hulpverlener te zijn, en dat zijn niet-juridisch vast te leggen termen. Wat onder meer aangeeft dat de wet dus een minimummoraal vastlegt, waardoor de mogelijkheid en de noodzaak gegeven is boven de strikt contractuele relatie uit te stijgen.

[- De centrale begrippen die in de discussies tussen recht, moraal en psychiatrie steeds terugkeren, zijn natuurlijk recht op zelfbeschikking en autonomie. Wat dat laatstgenoemde begrip betreft, denk ik dat het samengaan van ethisch en psychiatrisch denkwijzen de vele theoretische en praktische valkuilen rond dit begrip kan gaan vermijden. Alleen in termen van recht en wet spreken over autonomie gaat niet.

De ethicus en filosoof Henry Frankfurt heeft in een al klassiek opstel uit 1971 de vraag gesteld, tot op welke hoogte we, gezien onze inzichten in de psychische en sociale gedetermineerdheid van onszelf en anderen, nog überhaupt kunnen spreken van vrije wil en autonomie. Zijn dat niet pure ficties (zoals bijvoorbeeld Willem Jan Otten en Johan Goud in hun aanval op Chabot beweren). Frankfurt introduceerde een tegenwoordig vaker gebruikte onderscheiding tussen eerste-orde-verlangens en tweede-orde-verlangens. De laatste zijn reflexieve evaluaties van de eerstgenoemde. En Frankfurt poneert, dat er sprake is van autonoom handelen wanneer de tweede-orde-verlangens het gedrag sturen en wanneer ze coïncideren met de eerste-orde-verlangens. Het klassieke voorbeeld is dan: u bent een drinker en neemt u vast voor om nooit meer alcohol te drinken (eerste orde verlangen); zodra u echter op een receptie alcohol geschonken wordt, pakt u het glas weer aan: uw reflectie op uw wilsbesluit om niet te drinken, werkt niet; u bent niet autonoom. Welnu, dit is een ethische redenering. Maar het is aan de psychiatrie om in deze en uiteraard altijd gecompliceerde gevallen te onderzoeken wat de oorzaken zijn van de kloof tussen de twee soorten verlangens (welke defecten van compulsieve of cognitieve aard, of welke breuk in de psychische continuïteit). Nee, ook zo, blijkt wederom m.i. dat psychiatrisch werk niet zonder ethiek kan, met name niet wanneer het gaat om de bepaling van autonomie.]

4. Ik kom bij mijn laatste hoofdpunt, het kortste. Dat is het punt waar het gaat om de vraag of we voor Vogelenzang een 'integrerende normatieve visie' (dit zijn woorden uit de NZi-nota) moeten verwoorden, zeg maar een 'mission', met, dat is mijn interesse hier, een normatief-morele spits en eventueel zelfs een levensbeschouwelijke onderbouwing.

Nu hebt u mijn mening in het begin al even gehoord: ik vind dat dit nodig is. Nu weet u, dat ik van huis uit theoloog ben, bestuurslid en (nog) lid van de Vereniging, en u weet vermoedelijk ook, dat het bij de nieuwe structuur van de Vereniging en de ziekenhuizen zo zou kunnen worden, dat alleen nog de Vereniging in haar statuten rept van een christelijke grondslag, en verder dat de kans groot is, dat in de statuten van de afzonderlijke ziekenhuizen niet gesproken gaat worden van het christelijk geloof of überhaupt van een levensbeschouwing, ook niet in Vogelenzang. Dat allemaal wetend, zou u zich wel eens kunnen afvragen: waar is die vent nu eigenlijk mee bezig, wil hij soms via de achterdeur van de ethiek toch weer iets christelijks naar binnen halen? Als u mij dat zou vragen, zou ik u peinzend aankijken, aarzelen en dan zeggen: ja, eigenlijk wel!

Laat mij dat even proberen uit te leggen. En direct duidelijk zeggen, dat ik in de nog steeds bestaande en op sterven na dood zijnde grondslag en in de al vrijwel niet meer bestaande identiteit bijna niets zie. Om meer redenen, bijvoorbeeld een theologische: ik vind dat het niet mogelijk is om zo op cognitief en intellectueel niveau te zeggen dat je je baseert op het evangelie van Christus; dat cognitieve is, denk ik, in tegenspraak met het christelijk geloof.

Nu zou je de grondslag wat milder, wat vager, zeg maar wat humanistischer kunnen maken, maar dan wordt zo'n grondslag weer triviaal. En in de literatuur kun je lezen, dat of het nu over grondslag, doelstelling of over 'mission' gaat, altijd moeten die voldoen aan het non-trivialiteitsbeginsel.

Een andere reden om niet meer aan grondslag en de uitdrukking daarvan in 'christelijke identiteit' te hangen, is dat het begrip 'identiteit' voor een organisatie m.i. zo vaag en toch met tegenspraken beladen is, dat er niet meer mee te werken valt; daarop wijzen ook de vermoeiende en op niets uitlopende discussies en allerlei exercities om de identiteit toch weer nieuw leven in te blazen. Maar de belangrijkste reden om niet te hangen aan grondslag en identiteit is ook het meest eenvoudige. Grondslag, doelstelling of 'mission' moeten voldoen, zo heet in de literatuur, aan het democratie-criterium. Dus, de christelijke identiteit moet bij 'de mensen op de werkvloer' een draagvlak hebben. Mij is altijd verteld, dat de belangrijkste reden waarom de christelijke identiteit in Vogelenzang niet officieel afgeschaft is, de onverschilligheid van vrijwel alle mensen hier in Vogelenzang is.

Goed, dat alles zij gezegd, maar hoe zit het dan met mijn gedachte dat toch het normatieve en levensbeschouwelijke moment op één of andere manier verwoord en uitgedrukt moet worden? Nu, het antwoord is eigenlijk snel te geven - hoewel er bibliotheken vol over geschreven zijn. Het antwoordt zit ook in de tekst van de 'reader'.

Het afscheid, dat we in deze tijd nemen van begrippen als grondslag, doelstelling, signatuur en christelijke identiteit, interpreteer ik - in het spoor van anderen uiteraard - als in de eerste plaats een afscheid van het geloof in objectieve, voorgegeven zinvolheid (zingevingskaders). Wanneer we deze verandering in de cultuur toepassen op de fundamentele en traditionele morele vraag: 'wat moeten wij doen?' (naast 'wat kunnen wij weten?', 'wat mogen we hopen?', de centrale vragen van Kant), dan betekent deze verandering dat we in een organisatie als Vogelenzang niet meer vragen: 'Mag dit of mag dat?'. Nee, de verandering drukt zich uit in de vraag: 'Willen wij dat met elkaar?' Met andere woorden: zowel de bron van het morele handelen, de voorwaarden ervan, als het doel van het morele handelen, lijken nu geheel door ons zelf bepaald te worden.

En daar heb ik moeite mee. Waarom? Omdat men volgens mij geen gelovige hoeft te zijn, om in te zien, dat moraal en ethiek alleen mogelijk zijn in een beweging, waarin men probeert te zoeken naar wat menselijk willen, dat al te vaak bepaald wordt door macht en eigenbelang, overstijgt; dat is een beweging naar datgene wat ons als het ware een opdracht geeft, in plaats van dat wij geheel bepalen wat wij willen. Dat zoeken daarnaar vooronderstelt een basaal geloof. En als je dat geloof zou willen verwoorden, kom je al gauw bij een levensbeschouwing uit. En als gezegd, je hoeft daar geen gelovige voor te zijn. Op de bladzijden 6 en 7 van de tekst in de 'reader' heb ik proberen aan te duiden, dat elke levensbeschouwing, christelijk of niet, een zeker geloof en vertrouwen vooronderstelt in iets wat voorgegeven is, eventueel ons draagt. Nogmaals, deze gedachtengang kom je ook bij uitgesproken niet-religieuze denkers tegen.

Het lijkt me daarom in de eerste plaats een kwestie van intellectuele eerlijkheid, dat wanneer u een 'mission' zou willen formuleren - dat is m.i. de dynamiek suggererende opvolger van het veel meer onbeweeglijkheid suggererende 'identiteit' - u zich ook gaat buigen over de vraag, of u toch ook niet iets zou willen zeggen over datgene wat u ten diepste beweegt (uw gedrevenheid, dat zit ook in 'mission') en over de taak, het doel, waarvan u denkt dat u die gesteld is.

Ik zie niet in, waarom het daarna niet mogelijk zou zijn, misschien niet in de 'mission' zelf, en uiteraard niet vandaag of morgen, maar bijvoorbeeld ooit toch in een ontwerp voor de statuten, om uitdrukkelijk te denken aan inspiratie vanuit de christelijke levensbeschouwing. Die is als gezegd in de 'reader' moeilijk in positieve woorden te formuleren. Maar toch, specifiek uit christelijk denken voortkomend gedachtengoed blijft voor mijn gevoel onmisbaar, en mijns inziens zou er idealiter in Vogelenzang gezocht moeten worden naar een geformuleerde verwijzing daarnaar. Ik bedoel een verwijzing naar aan de christelijke traditie gebonden gedachten als: 'niet de weerbare mensen, niet de winnaars, zijn beelden van de geslaagde mens' of naar de gedachte, dat 'de dood niet een bij het leven horend goed is, maar een kwaad', of naar de algemeen religieuze gedachte dat 'het een levensgevaarlijke illusie is dat alles in het persoonlijke leven beheersbaar is', of naar de gedachte aan de niet op te heffen tragische dimensies in het leven, en naar - in de woorden van natuurkundige Van den Beukel - 'het geheim van de dingen', dat juist in de gewone kennis van de dingen doorklinkt.

Maar goed, ik merk dat ik ga preken, en dat is niet de bedoeling. Ik houd er mee op, het is genoeg geweest; ik dank u zeer voor de aandacht die u aan mijn verhaal geschonken hebt.

Amsterdam/25-1-'95